Clapham Junction Demiryolu Kazası: Görünmez Tehlike, Bir Tel Parçası ve Yitip Giden 35 Hayat
- Hüseyin GÜZEL
- 17 hours ago
- 4 min read
12 Aralık 1988 sabahı, Londra’nın güneyindeki sakin bir pazartesi sabahı, İngiltere demiryolu tarihinin en karanlık günlerinden birine dönüştü. Saat 08:10 sularında, sabah işe giden binlerce yolcuyu taşıyan trenler, Clapham Junction istasyonuna yaklaşan kıvrımlı ve duvarlarla çevrili bir yarma hattına (cutting) girdiklerinde, metalin metale çarpma sesiyle bir felaket yaşandı.
Bu kaza sonucunda 35 kişi hayatını kaybetti, yaklaşık 500 kişi yaralandı. Olayın dehşeti, sadece tek bir çarpışmadan ibaret değildi. Önce John Rolls yönetimindeki "Poole" treni, önünde durmakta olan "Basingstoke" trenine arkadan çarptı. Çarpışmanın şiddetiyle raydan çıkan Poole treni sağa savruldu ve o sırada karşı yönden gelen boş "Haslemere" trenine çarparak ikinci bir felakete yol açtı,. Basingstoke treninin arka vagonu çarpışmanın etkisiyle havalanıp istinat duvarının üzerine fırlarken, Poole treninin ilk vagonu tamamen parçalandı,
Peki, modern sinyalizasyon sistemlerine sahip, yoğun trafiği yönetmek üzere tasarlanmış bir demiryolunda, üç trenin birbirine girmesine neden olan şey neydi? Cevap, ilk bakışta inanılmaz derecede basit ama derinlemesine inildiğinde korkutucu derecede karmaşıktı: Eski, yalıtılmamış, kesilmemiş ve başıboş bırakılmış bir kablo ucu.
Bu blog yazısı için hazırladığımız podcast'i Spotify uygulamasından dinleyebilirsiniz...
O sabahın kaderini belirleyen WF138 numaralı sinyaldi. Demiryolu güvenliğinin temel ilkesi olan "fail-safe" (arıza durumunda güvenli moda geçme/kırmızı yanma) prensibine göre, önündeki rayda bir tren duruyorsa bu sinyalin arkadan gelen trene mutlaka "Kırmızı" (Dur) yanması gerekiyordu,. Ancak o sabah WF138, arkadan gelen Poole trenine yolu açık gösteren "Sarı" (Dikkatli Geç) veya "Yeşil" (Geç) ışığını yakmaya devam etti,. Sistem, öndeki treni "görmüyordu" ve arkadaki treni felakete davet ediyordu. Bu durum demiryolu jargonunda en korkulan senaryoydu: "Wrong-side failure" (Ters yönlü arıza / Güvenli olmayan arıza).
Sinyalizasyon odasında (röle odası) yapılan incelemeler, bu ölümcül hatanın kaynağını ortaya çıkardı. Kazadan haftalar önce yapılan bir yenileme çalışması sırasında, eski bir kablo iptal edilmişti. Ancak bu kablo ne sökülmüş ne ucu kesilmiş ne de bantlanarak izole edilmişti,. Sadece kenara itilmişti. İki hafta sonra yapılan başka bir çalışma sırasındaki titreşimler veya hareketler sonucunda, bu başıboş kablo ucu eski terminaline temas etti,. Bu temas, sisteme "false feed" (yanlış besleme) adı verilen bir elektrik akımı gönderdi. Bu hayalet akım, rayda koca bir tren durmasına rağmen sinyal lambasına "önün boş, geçebilirsin" emrini verdi.
Bu yazıda, Anthony Hidden QC’nin hazırladığı detaylı kaza raporundan yola çıkarak, Clapham Junction faciasının perde arkasına bakacağız. Sadece teknik bir hatayı değil, "görünürdeki güvenlik" (appearance of safety) yanılgısını, aşırı çalışan ve yorgun personeli, yapılmayan "bağımsız tel sayımı" (wire count) testlerini ve bugün bile iş dünyası için geçerli olan hayati yönetim derslerini inceleyeceğiz,.
Çünkü Hidden raporunun da vurguladığı gibi: "Samimiyetle duyulan ama eyleme geçirilmeyen bir güvenlik endişesi, hiç endişe duymamak kadar tehlikelidir."
1. O Sabah Ne Oldu?
Kazanın merkezinde, WF138 numaralı bir sinyal vardı. Demiryolu sinyalizasyonunun temel mantığı "fail-safe" (arıza durumunda güvenli moda geçme) prensibine dayanır. Yani bir arıza varsa veya rayda bir tren varsa, sinyal otomatik olarak kırmızıya (dur) dönmelidir.
O sabah, Basingstoke'tan gelen trenin makinisti McClymont, WF138 sinyalini geçerken aniden kırmızıya döndüğünü gördü ve trenini bir sonraki sinyalde durdurup merkeze haber verdi. Ancak arkadan gelen Poole treninin makinisti John Rolls için WF138 sinyali hala "sarı" (dikkatli geç) veya "yeşil" (geç) yanıyordu.
Sistem, öndeki treni "görmüyordu". Poole treni, virajı döndüğünde önünde duran Basingstoke trenini fark ettiğinde artık çok geçti. Çarpışmanın şiddetiyle trenler raydan çıktı ve karşı yönden gelen boş bir trene daha çarptı.
2. "Hilekâr" Kablo (The Rogue Wire)
Kaza sonrası yapılan incelemede, sinyalizasyon odasında (röle odası) korkunç bir hata keşfedildi. Kazadan haftalar önce yapılan bir yenileme çalışması sırasında, eski bir kablo iptal edilmişti. Ancak bu kablo ne sökülmüş ne de ucu bantlanarak izole edilmişti. Sadece kenara itilmişti.
Zamanla veya yapılan diğer işler sırasındaki titreşimlerle bu eski kablo ucu, canlı bir terminale temas etti. Bu temas, sisteme yanlış bir elektrik akımı (false feed) gönderdi. Bu akım, sinyal lambasına "önün boş, yeşil yan" emrini verdi, oysa rayda koca bir tren duruyordu.
3. Asıl Suçlu Kim? Bir Teknisyen mi, Yoksa Demiryolu Sistemi mi?
Raporun en çarpıcı kısmı, suçu sadece kabloyu açıkta bırakan teknisyen Bay Hemingway'e yüklememesidir. Evet, teknisyen hata yapmıştı; kabloyu kesmemiş, izole etmemiş ve bağlamamıştı. Bunlar onun "karakteristik hatalarıydı" ve yıllardır böyle çalışıyordu.
Ancak Anthony Hidden QC'nin raporu, sorunun çok daha derinlerde, yönetim kademelerinde olduğunu ortaya koydu:
Aşırı Çalışma ve Yorgunluk: Teknisyen Hemingway, kazadan önceki 13 hafta boyunca sadece bir gün izin yapmıştı. Sürekli hafta sonu mesaileri, dikkat ve konsantrasyonu köreltmişti. İşçi, yorgunluğunun farkında bile değildi, bu artık bir yaşam tarzı olmuştu.
Denetim Eksikliği: O gün teknisyeni denetlemesi gereken süpervizör, dışarıdaki işlere yardım ediyordu ve röle odasına hiç uğramamıştı. Yapılan işi kimse kontrol etmemişti.
Test Eksikliği ("Son Savunma Hattı"nın Çöküşü): Yeni yapılan bir işin devreye alınmadan önce "bağımsız bir tel sayımı" (wire count) ile test edilmesi gerekiyordu. Bu test, diyagramdaki kablo sayısı ile gerçekteki kablo sayısının tutup tutmadığını kontrol eder. Bu yapılsaydı, fazladan sarkan o kablo bulunacaktı. Ancak bu test yapılmadı.
Yönetim Zafiyeti: Üst yönetim, test prosedürlerinin (SL-53 talimatı) sahada uygulanmadığından habersizdi ya da buna göz yumuyordu. Eğitimler yetersizdi ve talimatlar çalışanlara ulaşmıyordu.
4. "Görünürde Güvenlik" Yanılgısı
Raporun en can alıcı tespiti şudur: "Görünüş, gerçek değildi." (The appearance was not the reality).
British Rail (BR), kağıt üzerinde güvenliğe büyük önem veriyordu. "Mutlak güvenlik" (absolute safety) sloganları atılıyordu. Ancak, iş yetiştirme baskısı, personel eksikliği ve kötü çalışma alışkanlıkları, bu sloganların altını boşaltmıştı. Güvenlik endişesi samimiydi ama eyleme dökülmüyordu.
Rapor, "Samimiyetle duyulan ama eyleme geçirilmeyen bir güvenlik endişesi, hiç endişe duymamak kadar tehlikelidir," diyerek tarihi bir uyarıda bulunuyor.
5. Alınacak Dersler ve Miras
Clapham Junction kazası, sadece demiryolları için değil, tüm organizasyonlar için bir dönüm noktası oldu. Rapor sonucunda 93 adet tavsiye kararı alındı. Bunların ışığında şu dersleri çıkarabiliriz:
Güvenlik Kültürü: Güvenlik, sadece kitapçıklarda yazan bir kural değil, her çalışanın her an uyguladığı bir pratik olmalıdır.
Bağımsız Denetim: Kendi işini kontrol etmek yetmez. Kritik işler, mutlaka işi yapandan bağımsız biri tarafından denetlenmelidir.
İletişim: Yönetimin talimatlarının sahadaki en alt kademeye kadar ulaştığından ve anlaşıldığından emin olunmalıdır.
Otomatik Tren Koruma (ATP): Kaza sonrası, insan hatasını teknoloji ile engellemek adına Otomatik Tren Koruma sistemlerinin (ATP) gerekliliği vurgulandı. Sinyalizasyon hatalı olsa bile treni durduracak teknolojilere yatırım yapılması gerektiği belirtildi.
Clapham Junction kazası, küçük bir kablo hatasının nasıl büyük bir trajediye dönüşebileceğini gösterdi. Ancak asıl gösterdiği şey, yorgun çalışanların, denetimsiz süreçlerin ve "işler yürüsün de nasıl yürürse yürüsün" mantığının bedelinin ne kadar ağır olduğudur.
Güvenlik, bir varış noktası değil, sürekli devam eden bir yolculuktur. Ve bazen en büyük tehlike, rayların üzerinde değil, yönetim ofislerindeki "her şey yolunda" varsayımında gizlidir.
Bu blog yazısı için hazırladığımız Youtube sunum videosunu izleyebilirsiniz...
Comments